La sostituzione chirurgica della valvola aortica continua a essere il metodo preferito per il trattamento dell’insufficienza aortica severa. Tuttavia, per i pazienti che hanno rischi chirurgici proibitivi, l’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) sta diventando sempre più un valido sostituto. Originariamente sviluppata per il trattamento della stenosi della valvola aortica in pazienti ad alto rischio chirurgico, il ruolo della TAVI si è ampliato per affrontare il rigurgito aortico puro e degenerativo, una patologia che si verifica fino al 2% degli individui di età superiore ai 70 anni¹. Tuttavia, l’applicazione della TAVI nel rigurgito aortico presenta diverse sfide tecniche. Queste includono l’assenza di calcificazione per l’ancoraggio della valvola, la difficoltà di dimensionamento della valvola e l’instabilità durante il dispiegamento della stessa a causa dell’aumento del volume del flusso trans-valvolare. Nel recente passato, l’uso off-label di TAVI nel rigurgito aortico ha mostrato tassi elevati di mortalità, rigurgito paravalvolare e dislocazione della valvola. Per superare tali limitazioni, sono in corso di sviluppo nuove soluzioni tecnologiche, in modo da offrire un trattamento transcatetere valido ai pazienti in cui la chirurgia tradizionale è controindicata. Tra queste, la JenaValve Trilogy (JenaValve Technology, Irvine, CA, USA) ha ottenuto l’approvazione con marchio CE per l’uso sia nella stenosi valvolare aortica che nel rigurgito aortico.

Nell’ultimo numero del Lancet, Vahl et al. hanno presentano i risultati dello studio ALIGN-AR², un registro prospettico, multicentrico, a singolo braccio, che ha studiato i risultati dell’intervento di TAVI con valvola Trilogy in pazienti con insufficienza aortica moderato-severa o severa.

Il trial, disegnato senza gruppo di confronto, ha prespecificato un performance goal per l’endpoint primario di sicurezza del 40.5% per un composito di eventi avversi costituito da mortalità per tutte le cause, ictus, emorragia grave, danno renale acuto di stadio 2-3 o dialisi (endpoint a 7 giorni), complicazioni vascolari maggiori, chirurgia o intervento correlato al dispositivo (compreso l’intervento coronarico), impianto di un nuovo pacemaker permanente e rigurgito aortico totale moderato o grave a 30 giorni dalla procedura secondo le definizioni VARC-2. Il performance goal per l’endpoint primario di efficacia era invece stimato al 25% per mortalità da tutte le cause.

Lo studio ALIGN-AR, condotto in 20 siti statunitensi, ha esaminato l’uso della Trilogy in 180 pazienti ad alto rischio con rigurgito aortico nativo sintomatico, da moderato a grave: 85 (47%) dei 180 partecipanti erano donne, 95 (53%) uomini e 131 (73%) bianchi. L’età media era di 76 anni. Ad un anno di follow-up, l’endpoint primario di sicurezza si è verificato in 48 (27%) pazienti, compreso un nuovo impianto di pacemaker in 36 (24%) pazienti.

Lo studio ha raggiunto un tasso di successo tecnico del 97%, con un tasso di mortalità a 30 giorni e un tasso di ictus del 2%. L’endpoint primario di sicurezza si è verificato in 48 (27%) pazienti, compreso un nuovo impianto di pacemaker in 36 (24%) pazienti. Ad un anno di follow-up, l’endpoint primario di mortalità per tutte le cause (n=14 [8%]) ha raggiunto l’obiettivo di performance prespecificato. Inoltre, si è registrato un notevole miglioramento della classe funzionale della New York Heart Association, con 90 (59%) pazienti che hanno raggiunto la classe I a 1 anno. Lo studio ha anche rilevato una riduzione della massa ventricolare sinistra e delle dimensioni del ventricolo sinistro al follow-up.

Questo studio dimostra che l’impianto trans-catetere di valvole disegnate ad hoc per il trattamento del rigurgito aortico è sicuro ed efficace per i pazienti ad alto rischio chirurgico con rigurgito aortico sintomatico, mostrando risultati positivi a breve termine e una relativa bassa mortalità ad un anno di follow-up. Gli alti tassi di impianto di pacemaker indicano un margine di miglioramento, in particolare nella comprensione delle valvole non calcificate, per pianificare un dimensionamento e una profondità di impianto appropriati.

Nonostante i risultati incoraggianti, è importante sottolineare che si tratta di uno studio a braccio singolo, non cieco e non randomizzato. Pertanto, i risultati non sono stati confrontati con un gruppo di controllo, ma con un obiettivo di prestazione prestabilito. Inoltre, poiché questo studio rappresenta il primo utilizzo di questo sistema TAVI transfemorale nel rigurgito aortico, le prime esperienze hanno portato a diverse modifiche nel corso dello studio, tra cui le esclusioni di particolari anatomie, la modifica dell’algoritmo di dimensionamento e la tecnica di impianto.

La TAVI transfemorale è un’opzione terapeutica ormai consolidata per i pazienti con stenosi aortica. Lo studio ALIGN-AR ha dimostrato che anche le sfide anatomiche specifiche dell’intervento TAVI nei soggetti con insufficienza aortica possono essere ampiamente superate con un dispositivo dedicato con caratteristiche di design che migliorano il posizionamento e l’ancoraggio nei pazienti con rigurgito aortico nativo, offrendo prove della fattibilità di una nuova opzione terapeutica sicura e fattibile. Tuttavia, un’ulteriore conferma attraverso studi randomizzati sarà necessità per identificare accuratamente i gruppi di pazienti idonei sulla base dei loro profili di rischio individuali.

Bibliografia

1. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999;83:897–902.
2. Vahl TP, Thourani VH, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with high-risk symptomatic native aortic regurgitation (ALIGN-AR): a prospective, multicentre, single-arm study. Lancet. 2024 Mar 26:S0140-6736(23)02806-4.